Escrito de la Asociación Colombiana de Medicina Interna

 

Decisiones Acertadas

No ordene un ecocardiograma transtorácico para tamización en pacientes
asintomáticos cardiovasculares, como tampoco un ecocardiograma transtorácico
prequirúrgico en personas asintomáticas y sin factores de riesgo para enfermedades
cardiovasculares.

En personas de bajo riesgo, la probabilidad pretest de enfermedad cardiovascular es baja y la
probabilidad postest también será baja. Por lo tanto, un ecocardiograma probablemente no brindará
valor diagnóstico ni llevará a una modificación de la terapia cardiovascular. En esa situación el
ecocardiograma se asocia además con hallazgos que pueden representar falsos positivos, los cuales
pueden llevar a la realización de exámenes adicionales, algunos invasivos, prescripción de medicación
innecesaria, ansiedad o retraso en la realización de una cirugía. Un ecocardiograma está indicado
inadecuadamente en ausencia de factores de riesgo cardiovascular, si no hay cambios en una condición
clínica o si no es probable que se modifique una conducta terapéutica.

Evite realizarunapruebade esfuerzoconvencionalparaeldiagnósticode cardiopatía
isquémica en la evaluación inicial de pacientes sin síntomas cardiovasculares y de
bajo riesgo.

Los pacientes asintomáticos y de bajo riesgo representan hasta el 45% de pruebas innecesarias en
cardiopatía isquémica. Se debe considerar la realización de pruebas en pacientes sintomáticos o con
alto riesgo de enfermedad cardiovascular, por ejemplo pacientes con diabetes mellitus en estudio de
disnea, con evidencia de daño órgano blanco o factores de riesgo cardiovascular. La realización de una
prueba de esfuerzo de forma innecesaria puede conllevar a otros estudios de carácter invasivo que
representen mayor morbilidad, exposición innecesaria a medios de contraste, radiación y aumentos del
costo en salud. Estos recursos pueden ser empleados en otras condiciones clínicas.

No solicite cuantificación de troponinas en pacientes con dolor torácico no cardiaco o
patologías no cardiacas en las que haya ausencia de angina, insuficiencia cardiaca
nueva o descompensada, cambios electrocardiográficos consistentes con síndrome
coronario agudo o muerte súbita con fibrilación ventricular.

La solicitud de biomarcadores cardiacos a un amplio grupo de pacientes con diversas patologías genera
sesgo de espectro, es decir que aumenta la probabilidad que se aumenten los falsos positivos, como los
pacientes con sepsis, embolia, pulmonar, falla renal, entre otros. El uso de escalas de riesgo tipo HEART
(Historia, Electrocardiografía, Edad, Factores de riesgo, Troponina), así como de otros sistemas de
puntuación como TIMI (Trombólisis en el infarto de miocardio) y EDACS (Evaluación del dolor torácico en
el departamento de emergencias), pueden ser útiles en la determinación de pacientes de bajo riesgo.
Por lo tanto, limitar el uso de troponinas de alta sensibilidad a pacientes bien seleccionados aumentará
la probabilidad de verdaderos positivos y negativos.

No solicite urocultivos para la detección, el tratamiento o seguimiento de la
bacteriuria asintomática en mujeres posmenopáusicas.

La incidencia de la bacteriuria asintomática es frecuente en mujeres posmenopáusicas (9.5%) llegando
a ser mayor (27%) en pacientes con enfermedades crónicas como diabetes mellitus o en paciente con
sondas vesicales transitorias o permanentes (hasta el 100%). La incontinencia urinaria, cistocele y residuo
post miccional (presentes hasta en el 30% de las mujeres mayores de 50 años) aumenta su prevalencia.
No existe evidencia que indique que el tomar urocultivos tenga beneficio en el diagnóstico o tratamiento
de la bacteriuria asintomática en mujeres posmenopáusicas. La mayoría de las bacteriurias
asintomáticas son benignas y no se asocian con aumento de la morbimortalidad. El tratamiento de la
bacteriuria asintomática genera exposición innecesaria a antibióticos, lo cual constituye un riesgo para
infecciones subsecuentes por organismos resistentes, genera abuso de antibióticos en la comunidad y
puede llevar a aumentar la solicitud de imágenes diagnósticas innecesarias. Solo se debe realizar
urocultivo en mujeres posmenopáusicas con bacteriuria asintomática si van a ser sometidas a
procedimientos urogenitales invasivos en los que se anticipa sangrado de la mucosa.

No solicite Doppler de las arterias carótidas en adultos mayores asintomáticos.

En personas mayores sin antecedentes de accidente cerebrovascular isquémico, ataque isquémico
transitorio u otros síntomas neurológicos atribuibles a las arterias carótidas el tratamiento de la estenosis
asintomática de las arterias carótidas está dirigido a la enfermedad aterosclerótica sistémica e incluye
estatinas, medicamentos antiplaquetarios, control adecuado de la hipertensión arterial, la diabetes y
cambios terapéuticos en el estilo de vida. En estos pacientes los riesgos de una intervención quirúrgica o
endovascular, en comparación con el tratamiento médico adecuado, superan los beneficios.

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