Imagen Tratamiento Espalda con biopuntura
Keywords: Failed Back Surgery Syndrome, Back Pain, Integrative Medicine, Low Back Pain
Autor: José David Flórez Jánica
El síndrome de espalda fallida se define como el conjunto de sintomatología consistente en dolor lumbar bien sea recurrente o persistente después de haber realizado alguna intervención quirúrgica de la columna (1).
El dolor lumbar es uno de los motivos de consulta más frecuente en nuestro medio y en muchos casos su tratamiento es quirúrgico. El síndrome de espalda fallida se estima que ocurre hasta en el 20-40% de los pacientes sometidos a cirugía lumbar (4). Esta entidad tiene como característica una gran limitación en la calidad de vida de los pacientes.
Existen múltiples formas de tratamiento como lo son el farmacológico, la estimulación lumbar, la adheolisis lumbar, epiduroscopia y tratamiento quirúrgico (11). Se dice que un tratamiento interdisciplinar es fundamental para lograr resultados más favorables (12-13).
Existen otras formas de tratamiento como lo es con la medicina integrativa. Esta consiste es unir conceptos de la medicina convencional y alternativa utilizando tratamientos de tipo homeopáticos y naturales (15). Este caso habla de una paciente femenina con cuadro de 4 años de evolución consiste en dolor lumbar persistente, de alta intensidad (8/10) a pesar de haber recibido manejo quirúrgico con laminectomía. Con posterior uso de opiáceos para control del dolor. Paciente refería persistencia de la misma sintomatología a pesar de estos dos tratamientos. Al examen físico con con marcha punta alterada con Lasegue + Lasegue e invertido derecho positivo e hiporreflexia patelar derecha. Se le propone manejo con medicina biointegrativa el cual la paciente acepta. Se hace el diagnóstico de síndrome de espada fallida.
Recibió un tratamiento exitoso con productos Heel, específicamente biopuntura y tratamiento oral. Con este ejemplo se pretende recalcar la eficacia del tratamiento, exponer los problemas enfrentados y aportar a la literatura este manejo para tenerlo en cuenta en futuros casos similares.
• El día 23 de mayo previa firma del consentimiento informado se inicia biopuntura con: Spascuprel ®, Zeel ®, Discus compositum®, Ubichinom ®, y Traumeel ® en ampollas, se le proponen cinco sesiones las cuales acepta sin objeción ya que refiere «prefiero esto a que me operen nuevamente y quedar igual o peor»
• El día 30 de mayo es revisada nuevamente y refiere sentirse casi igual en cuanto al dolor, continua con un 8/10 en la EVA y con las mismas limitaciones funcionales.
• Regresa a control el día 06 de junio, refiere sentirse mucho mejor en la EVA pasó de 8/10 a 5/10, lo cual le permitió dormir mejor, caminar y trabajar.
• El día 13 de junio su EVA mejoró considerablemente (2/10) estaba realmente feliz con el tratamiento, podía caminar, asearse y valerse por sí sola.
• El día 20 de junio estaba eufórica repetía «esto me cambio la vida, jamás me imaginé que pudiera mejorar tanto en corto tiempo, su EVA en ese momento era de 1/10, su marcha punta talón era normal, su lasegue y lasegue invertido derecho eran negativos, su patrón del sueño, su autoestima y capacidad laboral habían mejorado en un 95%.
• Se le ordena tratamiento oral con Zeel®, Traumeel® y Spascupreel® (1 tableta sublingual de cada una tres veces por día).
10/10/18: RMN Columna cervical
Opinión Resonancia Magnética Nuclear Columna Cervical simple que muestra datos compatibles con:
1 CAMBIOS ESPONDILOSICOS OSTEOCONDROSICOS
2 GAMBICS MOUIC TIP.O.
3 RECTIFICACION E INVERSION DE LA LORDOSIS CERVICAL.
4 ABOMBAMIENTOS GLOBALES POSTERIORES DE BASE AMPLIAASOCIADOAPROTRUSIONES DISCALES BIFORAMINALES C5-C6
5 LEVE PROTRUSION DSCIAL CENTRO LATERALIZQUIERDAC6-C7.
6 RECTIFICACION E INVERSION ED LA LORDOSIS CERVICAL
09/10/18 RX Columna cervical
-DIMENSIONES DEL CANALNORMALES.
-NO HAY ESPONDILOLISTESIS EN LAS PROYECCIONES DINÁMICAS.
-PINZAMIENTO INTERVERTEBRAL C5-C6 YC6-C7
-CUERPOSVERTEBRALES YAGUJEROS DE CONJUGACIÓN CONSERVADOS. -OSTEOPOROSIS.
CONCLUSION:
1. ESTUDIO NEGATIVOPARAESPONDILOLISTESIS EN LAS PROYECCIONES DINÁMICAS. 2. DISCOPATIA C5-C6 Y C6-C7
08/10/18: RX Columna cervical
-Densidad ósea y dimensiones del canal nórmales.
-Noh a y espondilolistesis.
-Pinzamiento intervertebral C5-C6 Y C6-C7 por discopatía. -Cuerpos vertebrales y agujeros deconjugación conservados. -osteopenia.
-Discretos cambios de espondilosis.
– ESPONDILOARTROSIS CERVICAL.
25/02/19: RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA DE COLUMNA CERVICAL SIMPLE
– El estudio muestra signos de rectificación e inversión de la lordosis cervical a pesar del decúbito. – La alineación posterior está preservada.
– Hay cambios degenerativos por osteofitos marginales y esclerosis de las plataformas, así como cambios MODIC tipo I a nivel de C5-C6 que se muestran hiperintensos en T1 y en T2 asociados a deshidratación del núcleo pulposo.
– El disco intervertebral C3-C4 presenta protrusiones discales biforaminales que identan el saco dural, elongan el ligamento longitudinal, no comprometen al cordón medular.
– El disco intervertebral C4-C5 presenta abombamiento global concéntrico del anillo fibroso de base amplia
que identa el saco dural, no repercute sobre las raíces nerviosas y/o los forámenes.
– El disco intervertebral C5-C6 presenta protrusión discal de base amplia centrolateral izquierda que identa el
saco dural, elonga el ligamento longitudinal, disminuye el calibre del foramen.
– El disco intervertebral C6-C7 presenta protrusión discal anular centrolateral izquierda que identa el saco
dural, elonga el ligamento longitudinal, no compromete las raíces nerviosas. -L a unión cráneo-cervical no muestra alteraciones.
– El cordón medular integro en toda su extensión y sin cambios en la señal de intensidad. – Las estructuras que conforman los arcos posteriores no muestran alteraciones.
– El espacio retrofaríngeo preservado.
– Múltiples adenopatías en los triángulos anterior y posterior del cuello, bilaterales de predominio izquierdo.
OPINIÓN: Resonancia magnética de columna cervical que muestra datos compatibles con:
1. Protrusiones discales biforaminales C3-C4.
2. Protrusión discal de base amplia centrolateral izquierda C5-C6.
3. Protrusión discal anular centrolateral izquierda C6-C7.
4. Cambios espondilósicos y osteocondrósicos.
5. Cambios MODIC tipo II.
6. Rectificación e inversión de la lordosis cervical.
7. Múltiples adenopatías en los triángulos anterior y posterior del cuello, bilaterales de predominio izquierdo.
– El estudio muestra desviación del eje de la columna lumbar hacia la izquierda a pesar del decúbito. – Los cuerpos vertebrales conservan la alineación posterior.)
– Hay cambios degenerativos por osteofitos marginales, esclerosis de las plataformas y heterogenicidad de la medula ósea por cambios MODIC tipo II.}
– Hay cambios post-quirúrgicos por colocación de calcetín intradiscal L5-S1 asociado a artrodesis posterior de columna lumbosacra con tornillos transpediculares tópicos en L5 y en S1.
– Los discos intervertebrales L1-L2 y L2-L3 se muestran tópicos, sin signos de discopatias.
– Los discos intervertebrales L3-L4 y L4-L5 muestran deshidratación del núcleo pulposo asociados a abombamientos globales que identan el saco dural, elongan el ligamento longitudinal, no repercuten sobre las raíces nerviosas.
– Hay hipertrofia defacetas asociado a hidrartrosis facetaria izquierda en L4-L5.
– Hay señales post-quirúrgicas en L5-S1, descritas.
– Las facetas se muestran hipertróficas, con cambios degenerativos y en la señal de intensidad. – El cono de la medular y la cauda equina no muestran alteraciones.
– Hay atrofia de la masa muscular paravertebral.
Resonancia magnética de columnalumbosacra que muestra datos compatibles con:
1. Cambios espondilósicos y osteocondrósicos
2. Cambios post-quirúrgicos en L5-S1 + Artrodesis posterior tópica.
3. Abombamiento global concéntrico y biforaminal L4-L5.
4. Datos de artrosis facetaria.
5. Investigar hidrartrosis facetaria izquierda L4-L5.
6. Escoliosis lumbar de convexidad hacia la izquierda.
7. Como hallazgo investigar hidrosalpinx bilateral de predominio izquierdo vs. Poliquistosis ovárica.
Según la academia Americana de Medicina del Dolor, el síndrome de espalda fallida se define como un conjunto de condiciones que describen un dolor lumbar recurrente o persistente con o sin sintomatología correspondiente con compromiso del nervio ciático después de haber realizado una o más cirugías de la columna. (1). Desde el punto de vista más funcional se puede definir como aquella percepción de que la cirugía lumbar no cumplió con las expectativas prequirúrgicas tanto del paciente como del cirujano (2). La prevalencia del dolor lumbar es hasta del 37% en la población adulta, a lo largo de la vida esta puede variar entre el 60 y el 85% y puede ir aumentando conforme aumenta la edad (3). En cuanto el síndrome de espalda fallida, se estima que ocurre hasta en el 20-40% de los pacientes sometidos a cirugía lumbar (4). Un estudio reciente de pacientes sometidos a laminectomía, estima que hasta 25,5% de ellos continuaron con sintomatología lumbar (5). El dolor lumbar es una de las causas principales de ausentismo laboral dada la afectación que genera en la calidad de vida. (6) Es por esto que se han creado escalas validadas como lo son: Cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud (health-related quality-of-life: HRQoL) para la comparación de modalidades terapéuticas. Las medidas verificadas de HRQoL comúnmente utilizadas en los trastornos lumbares incluyen escalas de dolor visual, índice de discapacidad de Oswestry (ODI) y el resumen del componente físico (PCS) de forma abreviada-36 (SF-36). (7). Estas escalas tienen como fin explorar que impacto tiene esta condición médica en la calidad de vida de los pacientes y tratar de objetivizar el mismo.
Por otro lado, se debe hacer una evaluación detallada del paciente que aporte información de varias áreas: la etiología del dolor lumbar recurrente o persistente, los aspectos psicológicos involucrados en el dolor e intervenciones previas (8). La resonancia magnética con realce de gadolinio es de gran utilidad para el diagnóstico de hernias discales o fibrosis (9). La tomografía computarizada es la imagen de elección en casos de compresión discal y masas de fusión. También, las inyecciones de facetas ayudan a discriminar entre trastornos facetarios. Los factores demográficos, socioeconómicos y psicológicos también deben ser tenidos en cuenta al momento de valorar a los pacientes (10). Se recomienda un abordaje multidisicplinario para lograr un diagnóstico y un tratamiento acertado.
Existen varias formas de tratamiento, entre ellas existen el tratamiento farmacológico, estimulación de la columna lumbar, adhesiolisis lumbar, epiduroscopia y tratamiento quirúrgico (11). Una revisión de Cochrane encontró que la rehabilitación interdisciplinaria intensiva es efectiva para aquellos dolores lumbares crónicos causados por síndrome de espalda fallida, sin embargo, hubo evidencia moderada de que el dolor mejoró. (12-13). Aunque se han presentado avances en las técnicas quirúrgicas, algunos pacientes todavía presentan dolor o molestias postoperatorias persistentes, con una prevalencia alrededor del 10 % y el 40 % (14).
La medicina integrativa es una rama de la medicina convencional y alternativa que cada vez está ganando más fuerza. Esta, brinda una atención centrada en la paciente orientada en curar no solo la esfera física sino social y psicológica, para así mejorar su calidad de vida (15).
La biopuntura es una técnica que consiste en aplicar medicamentos biorreguladores mediante una inyección en puntos específicos del cuerpo con el fin de regular procesos inflamatorios. Se dice que una terapia útil para patologías del aparato locomotor. Tiene como ventaja la rapidez en una aplicación y la buena tolerabilidad por parte de los pacientes. Adicional a esto, al manejar bajas dosis de medicamento y de anestésico local, los efectos adversos de la terapia son mínimos. (16).
El presente reporte pretende presentar el caso de una paciente femenina con diagnóstico de síndrome de espalda fallida, exponer los problemas enfrentados, el tratamiento alternativo brindado el cual impactó de manera exitosa en la vida de la paciente y realizar una revisión de la literatura con el fin de aportar conocimiento científico para futuros casos similares.
A este reporte de caso lo hace único la resolución tan rápida que tuvo la paciente de su sintomatología y todo lo que esto implicó en su calidad de vida. También teniendo en cuenta que ya había recibido un manejo quirúrgico con posterior manejo farmacológico con los cuales la paciente no obtuvo mejoría.
Paciente femenina de 58 años con antecedente de laminectomía por dolor lumbar crónico
que ingresa a consulta con cuadro clínico de 4 años evolución consistente en dolor lumbar de moderada a severa intensidad, 8/10 en la EVA, acompañado de tumefacción de miembros inferiores. Paciente refiere limitación funcional al momento de realizar sus actividades diarias tales como cambiar de posición estando acostada, levantarse, caminar, incluso poder asearse. Refiere su máxima preocupación era no poder trabajar en su microempresa familiar. Como antecedente de importancia refiere haber sido intervenido por neurocirugía a finales del año 2018, los cuales realizaron laminectomía de L4-L5, L5-S1más atrodesis de los mismos segmentos. Refiere no obtener mejoría después del procedimiento, incluso “sentirse peor”. Adicional a esto, refería mejoría parcial con analgésicos incluidos los opiáceos pero que estos le provocaban náuseas y estreñimiento empeorando su calidad de vida y su capacidad laboral. Recientemente había sido revalorada por dos neurocirujanos que le habían propuesto ser reintervenida, sin embargo, la paciente se negó. Al examen físico con marcha punta alterada con Lasegue + Lasegue e invertido derecho positivo e hiporreflexia patelar derecha.
La principal preocupación de la paciente era perder su funcionalidad. El hecho de no poder valerse por sí misma y realizar actividades básicas como bañarse y asearse le preocupaban mucho.
Por sus antecedentes quirúrgicos y su examen físico, se establece el diagnostico de síndrome de espalda fallida y se le propone tratamiento conservador con medicamentos de medicina biointegrativa de sistemas.
Se inicia tratamiento con biopuntura, se le proponen cinco sesiones sin objeción, ya que prefería esta alternativa antes que someterse a un nuevo abordaje quirúrgico. Con el pasar de las sesiones paciente fue mejorando dicho dolor en la escala visual análoga del dolor, comenzando con 8/10 hasta llegar a 1/10. Posteriormente se le indica tratamiento oral por días.
Traumel, Zeel y Spascupreel una tableta sublingual tres veces al día, tratamiento el cual paciente toma en la actualidad.
Como se mencionó anteriormente, el dolor lumbar es uno de los motivos de consulta más frecuentes en la población adulta. Por ende, la cirugía lumbar ha ido en aumento conforme pasan los años. A pesar de los avances adquiridos quirúrgicamente, se estima que hasta el 10-40% de los pacientes continúan con dolor lumbar o inconformidad posterior al procedimiento quirúrgico (14).
Como profesionales de la salud es nuestra responsabilidad saber abordar a pacientes con dolor lumbar y discernir entre el diagnóstico de síndrome de espalda fallida. Se debe indagar por: características del dolor y una comparación con el dolor prequirúrgica, banderas rojas definidas como: (evidencia de procesos infecciosos o inflamatorios, malignidad, nuevo déficit neurológico focal y causas siniestras extra-espinales como el aneurisma de la aorta) con cualquiera de los anteriores el paciente debe ser referido a manejo quirúrgico temprano, continuando con revisión de paraclínicos e imágenes diagnósticas pre y post quirúrgicas, intervenciones previas y su efecto, factores psicosociales y comorbilidades con sus respectivos tratamientos. Al momento de la examinación excluir cualquier patología seria e intentar identificar el origen del dolor. Como imágenes diagnósticas de elección se consideran la resonancia magnética, mielograma por tomografía y radiografías dinámicas en flexión y extensión (14).
También es común encontrar factores psicosociales como: depresión, ansiedad, red de apoyo deficiente, hipocondriasis, entre otros, definiéndolos como banderas amarillas las cuales deben recibir manejo psicológico y social más intenso (14).
El manejo debe ser interdisciplinar. En cuento a fármacos se pueden usar analgésicos no opiáceos, analgésicos opiáceos, fármacos adyuvantes (como gabapentinoides), terapia psicológica, terapia física, rehabilitación e incluso reintervención quirúrgica (14).
En nuestro caso pudimos evidenciar una evidente mejoría. Su testimonio demostró el impacto que tuvo el tratamiento en su calidad de vida. Pasó de tener marcadas limitaciones físicas para realizar una actividad tan básica como el aseo personal a volver a su rutina labora diaria sin problema alguno. Es realmente satisfactorio ver como con la medicina alternativa.
Los productos Heel, específicamente Zeel ® y Traumel ® tienen varias ventajas. Entre ellas propiedades inmunes y antiinflamatorias (17), han demostrado ser tan efectivos como los AINE (18-19), han demostrado ser tan efectivos como el ácido hialurónico y sus derivados administrados intraarticularmente (20), son más efectivos que el placebo en pacientes deportistas, en hemartrosis, enguinces (21-22). También han demostrado ser más efectivos en el tratamiento de tendinopatias y en epicondilitis que el diclofenaco. (23-24).
Se dice que el tratamiento con biopuntura con Discus compositum ® es altamente efectivo en pacientes con problemas degenerativos de la columna vertebral con o sin dolor neuropático. Tal y como lo fue en el caso de nuestra paciente (25).
Se cree que esta paciente mejoró ya que son medicamentos que cada vez cobran más fuerza. Muchos de los productos Heel están dirigidos a problemas y a sistemas del cuerpo humano específicos, como los es el Discus compositum ® en el sistema musculoesquelético. Esto puede impactar en un mejor resultado teniendo en cuenta el mecanismo de acción del medicamento y a los órganos blanco en los cuales trabaja.
Una hipótesis de porqué el tratamiento quirúrgico no obtuvo efecto beneficioso en la paciente es porque la laminectomía puede no funcionar hasta es un 50% de los casos (26). Por otro lado, la paciente vio esta nueva oportunidad de tratamiento como una nueva esperanza de sentirse bien. Al estar conforme y con la disposición de recibir el tratamiento, es probable que este hay sido tolerado de una mejor forma.
“Realmente fue un alivio para mi recibir este tratamiento. Mi vida se estaba viendo afectada en todos los sentidos. Mi estado de ánimo no era el mismo. Confieso que al principio no le tenía mucha Fe. Pero preferí este tratamiento antes de someterme a una cirugía nuevamente. Con el paso de las sesiones la mejoría fue impresionante, pasé de tener un dolor muy fuerte, que me incapacitaba para realizar cosas básicas como el aseo personal a sentir poco o nada. Ya podía dormir mejor y mi autoestima mejoró un montón. Estaba realmente feliz con el tratamiento, podía caminar, asearme y valerme por mi misma. Esto me cambió la vida, jamás me imaginé que pudiera mejorar tanto en corto tiempo.”
Se puede concluir que el manejo con biopuntura fue exitoso y mejoró de manera significativa el caso de esta paciente a pesar de haber recibido manejo previo con medicina convencional. La paciente pasó tener de una EVA de 8/10 a una de 1/10 en el periodo de dos meses. Lo que nos hace concluir que la terapia con biopuntura es altamente efectiva en poco tiempo. Adicional a esto, cuenta con la ventaja de ser rápida, fácil de usar y con pocos efectos adversos. El síndrome de espalda fallida es una condición que afecta a las personas tanto es la esfera física como en la psicológica, dada a las múltiples alteraciones que puede generar en la calidad de vida. Es por esto que los pacientes deben recibir un manejo multidisciplinar donde se trate al paciente desde diferentes ámbitos. La medicina integrativa no busca dejar a un lado las ventajas que puede tener la medicina tradicional, por el contrario, busca potenciar los efectos de un tratamiento al combinarse con la medicina alternativa.
1. North RB, Campbell JN, James CS, et al. Failed back surgery syndrome: 5-year follow-up in 102 patients undergoing repeated operation. Neurosurgery 1991; 28:685–90.
2. Waguespack A, Schofferman J, Slosar P, Reynolds J. Etiology of long-term failures of lumbar spine surgery. Pain Med 2002; 3:18–22.
3. Smith M, Davis MA, Stano M, Whedon JM. Aging baby boomers and the rising cost of chronic back pain: secular trend analysis of longitudinal Medical Expenditures Panel Survey data for years 2000 to 2007. J Manipulative Physiol Ther. 2013 Jan; 36(1):2-11. doi: 10.1016/j.jmpt.2012.12.001. PMID: 23380209; PMCID: PMC3596008.
4. Schu, Stefan et al. “A prospective, randomised, double-blind, placebo-controlled study to examine the effectiveness of burst spinal cord stimulation patterns for the treatment of failed back surgery syndrome.” Neuromodulation : journal of the International Neuromodulation Society vol. 17, 5 (2014): 443-50. doi:10.1111/ner.12197
5. de Vos, Cecile C et al. “Burst spinal cord stimulation evaluated in patients with failed back surgery syndrome and painful diabetic neuropathy.” Neuromodulation: journal of the International Neuromodulation Society vol. 17, 2 (2014): 152-9. doi:10.1111/ner.12116
6. van Tulder MW, Koes BW, Bouter LM. A cost-of-illness study of back pain in the Netherlands. Pain 1995; 62:233–40.
7. Kulkarni AV. Distribution-based and anchor-based approaches provided different interpretability estimates for the hydrocephalus outcome questionnaire. J Clin Epidemiol 2006; 59:176–84.
8. Chan, Chin-wern, and Philip Peng. “Failed back surgery syndrome.” Pain medicine (Malden, Mass.) vol. 12, 4 (2011): 577-606. doi:10.1111/j.1526-4637.2011.01089.
9. Krames, Elliot S et al. “Using the SAFE principles when evaluating electrical stimulation therapies for the pain of failed back surgery syndrome.” Neuromodulation: journal of the International Neuromodulation Society vol. 14, 4 (2011): 299-311; discussion 311. doi:10.1111/j.1525-1403.2011.00373.x
10.McCarthy, Kevin F et al. “Cerebrospinal fluid levels of vascular endothelial growth factor correlate with reported pain and are reduced by spinal cord stimulation in patients with failed back surgery syndrome.” Neuromodulation: journal of the International Neuromodulation Society vol. 16,6 (2013): 519-22; discussion 522. doi:10.1111/j.1525-1403.2012.00527.x
11. Alizadeh, R, and S R Sharifzadeh. “Pathogenesis, etiology and treatment of failed back surgery syndrome.” Neuro-Chirurgie vol. 68, 4 (2022): 426-431. doi:10.1016/j.neuchi.2021.09.005
12.Guzman J, Esmail R, Karjalainen K, et al. Multidi- sciplinary rehabilitation for chronic low back pain: Systematic review. BMJ 2001; 322:1511–6.
13. Guzman J, Esmail R, Karjalainen K, et al. Multidisci- plinary bio-psycho-social rehabilitation for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2002; 1:CD000963.
14. Chan, C.-W.; Peng, P. Failed Back Surgery Syndrome. Pain Med. 2011, 12, 577–606. [CrossRef]
15.Maizes, V., Rakel, D., & Niemiec, C. (2009). Integrative Medicine and Patient-Centered Care. EXPLORE: The Journal of Science and Healing, 5(5), 277–289. doi:10.1016/j.explore.2009.06.
16. Qué es la Biopuntura y cómo se aplica en la práctica médica (no date) Qué Es la biopuntura y cómo se aplica en la Práctica Médica. Available at: https://www.heel.cl/es_cl/biopuntura.html (Accessed: 09 July 2023).
17. Plotkin M, Smit A. Biomodulation in Osteoarthritis also: – Biological therapies (BT) 2008 2 (2):4-7 Summaries of Studies of Homeopathic Medicines. Guna 2002 see pages 19-28
18. Van Haselen R A. A randomized controlled trial comparing topical of Pyroxicam with a homeopathic gel in osteoarthritis of the knee. Rheumatology 2000 39 (7):714-9
19. Maronna U, Weiser M, Klien P. Oral Treatment of Osteoarthritis of the knee with Zeel tablets. Orthopaedische Praxis 2000 Vol 5.
20. Nahler G, Metelmann H, Sperber H. Treatment of Osteoarthritis of the knee with homeopathic medicine. Randomized controlted trial in comparison to Hyaluronic Acid. BT 1998 16 (2):186-191 (English publication)
21. Boelher D, Ambrus P. Treatment of sports injuries with Traumeel ointment. A controlled double blind study. BT 1992 10 (4):290-300
22. Thiel W. The treatment of recent traumatic blood effusions of the knee joint. BT 1994 10 (4):242-248
23. Zell Jet al. Treatment of acute ankle sprains. A Controlled double blind trial to test the effectiveness of homeopathic ointments. BT 7 (1):1-6
24. Schneider C et al. A homeopathic ointment preparation compared with diclofenac gel for acute symptomatic tendonopathy. Explore 2005 Vol 1 (6):446-452
25. Parsons, C.J. (2009) Www.biopathica.co.uk, The use of heel remedies in musculoskeletal disorders. Available at: https://www.biopathica.co.uk/documents/Musculo.pdf (Accessed: 12 July 2023).
26. Saavedra, J. et al. (2020) Dolor Crónico Post Cirugía de Columna Lumbar: Magnitud del Problema y Opciones Terapéuticas, Revista El Dolor. Available at: https://www.revistaeldolor.cl/numero-71/dolor-cronico-post-cirugia-de-columna-lumbar-magnitud-del-problema-y-opciones-terapeuticas (Accessed: 11 July 2023).
Dr. José David Florez Janica
Médico Especialista en Salud Ocupacional
Registro 0119
Este artículo es meramente informativo, siempre debe buscar ayuda médica especializada.