ARTRITIS MONOARTICULAR AGUDA

Se trata de un proceso inflamatorio que se desarrolla en una sola articulación, por lo general durante varios días y que requiere una valoración rápida para descartar una infección bacteriana, que rápidamente conduce a daño articular irreversible si no se trata inmediatamente.

Un diagnóstico preciso amerita aspirar la articulación y analizar el líquido sinovial.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL, Puede dividirse en varias categorías :

Infección

a) gonocócica

b) Bacteriana no gonocócica (mas a menudo Staphylococcus  Aureos)

c) Enfermedad de Lyme

Enfermedad cristalina 

a) gota 

b) seudogota

Traumatismo

a) Desgarro del ligamento cruzado o del menisco (rodilla)

b) Osteoartrosis

c) Hemartrosis

Enfermedad Reumatológica 

a) Artritis Reumatoidea

b) Espondilo artropatía Seronegativa

c) Lupus eritematoso sistémico

La enfermedad Reumatológica suele ser poliarticular, pero en casos atípicos puede presentarse con afección de una sola articulación.

ANTECEDENTES

La duración de las molestias ayuda mucho en la diferenciación de la causa de la inflamación articular, un inicio demasiado rápido, en especial  cuando se relaciona con un «chasquido» implica desgarro de los meniscos o ligamentos.

La gota y las infecciones bacterianas suelen desarrollarse a lo largo de horas a días, en tanto que la seudogota puede tardar varios días, las causas reumatológicas suelen ser mas subagudas y ocurren a lo largo de semanas.

La gonorrea diseminada tiene a menudo un síndrome inicial de fiebre y poli artralgia migratoria, antes de que una articulación predominante se vea afectada.

Los antecedentes previos de artritis monoarticular pueden sugerir una enfermedad cristalina o reumatológica. 

Los factores de riesgo para Gota, incluyen Diabetes Mellitus, hipertensión, obesidad, hiperlipidemia, consumo de alcohol y tiazidas.

Los antecedentes de picadura de garrapata despiertan una fuerte sospecha de enfermedad de Lyme. A diferencia de la presentación aguda del exantema típico (eritema migratorio), la arteritis de Lyme ocurre semanas a meses después de la picadura de garrapata.

La infección bacteriana es mas frecuente en diabéticos y  usuarios de drogas iv.

La inflamación de una articulación prostética es una causa importante de infección.

Los pacientes que toman anticoagulantes o con un defecto heredado en la coagulación (hemofilia) tienen mayor proclividad a la hemartrosis ante un traumatismo menor.

EXPLORACION FISICA

La fiebre sugiere infección bacteriana, sin embargo, la gota y al enfermedad reumatológica, también podrían elevar la temperatura corporal.

La exploración cutánea debe enfocarse en la búsqueda de exantemas típicos de la infección gonocócica o de la Enfermedad de Lyme, las lesiones cutáneas gonocócicas se encuentran en las extremidades, inician como pápulas pequeñas, que luego se vuelven pustulosas con un centro necrótico.

El eritema migratorio de la enfermedad de Lyme es un lesión redonda u ovalada que esta bien delimitada y suele tener una zona clara central, el diámetro de la lesión es mayor de  cinco  centímetros, y además suele haberse resuelto antes de la aparición de la monoartritis.  

Otros datos que deberán buscarse en la exploración de la piel incluyen tofos gotosos o nódulos reumatoideos que se encuentran en las superficies extensoras, marcas de agujas en drogadictos endovenosos y placas psoriasicas que sugieren espondilo artropatía.

La exploración de las articulaciones revela una articulación tibia e hipersensible con limitación al movimiento, la limitación dolorosa del movimiento casi siempre esta presente en la afección articular pero en ocasiones se encuentra en etiologías no articulares por ejemplo (celulitis-tendinitis).

La articulación de la rodilla es la que se afecta con mayor frecuencia en la infección bacteriana, la enfermedad de Lyme, la seudogota y causas traumáticas.   

La gota afecta sobre todo la primera articulación metatarsiana o la articulación del tobillo, pero también puede afectar la rodilla.

La tenosinovitis que por lo general se localiza en los tendones de las manos y los dedos esta presente en la mayoría de los pacientes con infección gonocócica generalizada.

EVALUACION DIAGNOSTICA : La artrocentesis  es el procedimiento diagnostico definitivo, la artritis séptica tiene predilección por las articulaciones dañadas, por la tanto sigue siendo pertinente realizar la aspiración articular en pacientes con antecedentes de osteoartrosis o artritis inducida por cristales.

La aspiración de algunas articulaciones ( p.ej,cadera) requiere guía fluoroscópica o ultrasonográfica y debe ser realizada por un especialista. 

La apariencia del líquido aspirado en ocasiones es útil para determinar la etología, la presencia de sangre franca confirma la hemartrosis, el liquido turbio puede ser secundario a una infección o a  una enfermedad cristalina.

Deberá  realizarse recuento de leucocitos para determinar la naturaleza del derrame, el cultivo del liquido y la tinción de Gram son obligatorios cuando se sospecha una infección. se observan cocos gram positivos en el 80 % de las articulaciones infectadas con

S aureos, en casos raros se aprecia Neisseria gonorrhoeae en la tinción de gram.

Además debe realizarse una exploración de los cristales en el líquido sinovial para descartar gota (cristales en forma de aguja con birrefringencia negativa) o seudogota ( romboides con birrefringencia débilmente positiva)

En todos los casos que se sospeche infección gonocócica deben enviarse al laboratorio para cultivo muestras uretrales, faríngeas, cervicouterinas y rectales, los hemocultivos pueden ser positivos para gonococo al inicio del curso de la enfermedad, el tiempo de tromboplastina parcial activado esta elevado en pacientes con hemofilia, las radiografías de las articulaciones afectadas pueden  mostrar condrocalcinosis en la seudogota o una fractura relacionada en las causas traumáticas. 

El acido úrico sérico no es un valor útil porque en el 30 a 40 % de los pacientes se encuentra en valores normales al momento de la crisis aguda, el anticuerpo de Lyme no permite distinguir entre una infección activa y una inactiva, pero un resultado negativo descarta la infección por este microorganismo. 

TRATAMIENTO : Los pacientes con infección bacteriana sospechada o confirmada deben recibir antibioticoterapia parenteral en cuanto se envíen los cultivos, la droga de elección con cobertura para S Aureos es vancomicina, los usuarios de fármacos iv y los diabéticos también deben tener cobertura  para macroorganismos gram negativos.

Se requiere drenaje repetido en todos los casos con artritis séptica no gonocócica confirmada para evitar daño articular.

En el paciente  con infección gonocócica sospechada el fármaco a usar es ceftriaxona .

La artritis de Lyme se  trata con doxiciclina durante uno a dos meses, cuando esta se complica con   con meningitis o carditis se trata con Ceftriaxona endovenosa.

ENFERMEDAD CRISTALINA : La gota y la seudogota se tratan con antinflamatorios no esteroideos, también puede usarse colchicina pero su uso es limitado por sus efectos adversos (diarrea y mielosupresión, puede utilizarse en pacientes con antecedentes de ulcera  péptica, aunque deberá evitarse en caso de enfermedad hepática o renal, otra alternativa es la inyección de esteroides intraarticulares si esta contraindicado el tratamiento oral y se ha excluido una infección.

En la gota recurrente puede usarse el alopurinol que disminuye las concentraciones de acido úrico, no debe iniciarse durante un ataque agudo en este caso se debe usar colchicina o aines.

CAUSAS TRUAMATICAS : Los principios generales incluyen reposo, hielo local, elevación del miembro afectado y fármacos antinflamatorios, en casos de traumas de moderados a severos se hace imperativo el uso de imágenes diagnosticas y revisión con Ortopedia.

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